Demenza

DEFINIZIONI GENERALI E CLASSIFICAZIONI

Con il termine demenza si è per molto tempo indicata ogni forma di disturbo mentale fino a quando il neuropsichiatra Alois Alzheimer, nei primi del ‘900, fornì la prima descrizione sistematica della malattia.

Per demenza si intende un deficit globale intellettivo acquisito, generalmente diffuso e progressivo, da ricondurre a una patologia cerebrale, di solito non reversibile. Il disturbo è caratterizzato da: Turbe della Memoria (di registrazione e rievocazione), della Comunicazione (linguaggio ed eloquio), delle Funzioni Cognitive Generali (formazione di conoscenze nuove e utilizzazione di quelle acquisite), delle Funzioni Visivo-Spaziali (abilità costruttive in rapporto allo spazio) e da Turbe Affettive della Personalità.
La caratteristica perdita di patrimonio Intellettivo, Cognitivo e Affettivo precedentemente acquisito e consolidato definisce inoltre le demenze come Sindromi Involutive e Difettuali.

La condizione patologica non è il risultato dell’invecchiamento di un cervello sano, ma la conseguenza di diversi processi morbosi ai quali conseguono importanti modificazioni della personalità e del comportamento fino al punto in cui risultano compromessi il funzionamento occupazionale e l’adattamento sociale.

La malattia e il quadro clinico sono dovuti ad una causa organica; questo per distinguerla dalla Pseudo/Demenza (depressiva; schizofrenica e isterica): sindromi demenziali senza base organica e conseguenti a malattie psichiatriche funzionali.

Le demenze vengono distinte in:

Demenze degenerative Primarie: causate da una degenerazione primitiva, a carico del neurone vero e proprio, con degenerazione del SNC.

Le Demenze degenerative Primarie si dividono a loro volta in:

1) Corticali: come la Demenza di Alzheimer e la Malattia di Pick (o Frontale).
2) Sottocorticali: come la Demenza da Parkinson (Morbo di Parkinson, PSP, Corea di Huntington).

Demenze Secondarie:
determinate da fattori esterni al SNC ma che hanno una ricaduta su di esso. La degenerazione dei neuroni è la conseguenza di altri fattori quali insufficienza vascolare, ipossia, sostanze tossiche, traumi ecc.

Il DSM-IV-TR distingue:

• Demenza Tipo Alzheimer
• Demenza Vascolare (prima Demenza Multi-Infartuale)
• Demenza Dovuta ad Altre Condizioni Mediche Generali
• Demenza Persistente Indotta da Sostanze
• Demenza Dovuta ad Eziologie Molteplici

SINTOMATOLOGIA CLINICA

Genericamente possiamo riassumere gli aspetti clinici peculiari delle diverse forme di demenza attraverso due punti centrali e comuni ad esse:
A) Sviluppo di deficit cognitivi multipli, manifestati da deficit della memoria e da una (o più) di altre alterazioni cognitive, quali: afasia, aprassia, agnosia, disturbo delle funzioni cognitive.
B) Ciascuno dei deficit cognitivi sopra elencati causa una compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo, e rappresenta un significativo declino rispetto ad un precedente livello di funzionamento.

La difficoltà a ricordare le cose, specialmente gli eventi recenti, è il sintomo più rilevante della demenza, la persona può lasciare incompiuto un compito in quanto dimentica quello che stava facendo; per lo stesso motivo spesso vengono trascurati l’igiene personale e l’apetto. La persona può perdersi anche in un ambiente a lei familiare e non avere più la cognizione del tempo (disorientamento spazio-temporale).
La capacità di giudizo è spesso alterata, e la persona ha difficoltà a comprendere le situazioni, a pianificare delle attività o a prendere decisioni. La persona affetta da demenza non si comporta più nel modo abituale e perde il controllo dei propri impulsi, anche la capacità di pensiero astratto si deteriora, mentre le alterazioni nella sfera emozionale comprendono sintomi depressivi, appiattimento dell’affettività e crisi emozionali. Si possono verificare episodi di delirio e uno stato di grande confusione mentale
Nella demenza vi è anche un deterioramento delle funzioni del linguaggio, caratterizzato da un eloquio vago, stereotipato, perseverato e impreciso e può essere presente l’incapacità ad eseguire attività motorie, come vestirsi, usare alcuni utensili ecc..

Nella fase terminale della malattia la persona diviene sempre più isolata e apatica, la personalità perde la sua integrità e il coinvolgimento sociale si riduce sempre più, da ultimo la persona risulta completamente ignara di quanto la circonda.

DIFFUSIONE

L’aumento della vita media ha di sicuro incrementato il numero di diagnosi di demenza al di sopra dei 65 anni (si considera precoce l’esordio precedente a tale età). La prevalenza della demenza aumenta con l’avanzare dell’età fino a raggiungere il 20% nella popolazione ottantenne; il disturbo è più frequente nella donna che nell’uomo. Il costo sociale di questa patologia è con molta probabilità uno tra i primi problemi sanitari mondiali.

CAUSA

Le incertezze sulle cause riguardano soprattutto le forme primarie, tra le quali la Malattia di Alzheimer è sicuramente la più diffusa, in quanto responsabile del 50% dei casi di demenza nei pazienti anziani.
Non essendo stato possibile fino ad ora sottolineare una precisa causa, ne sono state proposte diverse: ereditaria; tossica; infettiva; autoimmunitaria; riduzione del flusso ematico; alterazione enzimatica; alterazione neurotrasmettitoriale.

TRATTAMENTO

Tenendo conto che non esiste ancora un’ipotesi neurochimica convincente riguardo alla fisiopatogenesi della demenza primaria e che molti farmaci impiegati per la cura risultano ancora incerti in termini di efficacia, possiamo affermare che, per la demenza, la miglior terapia è rappresentata dalla miglior assistenza; questa infatti influisce sull’andamento clinico e sulla prognosi del disturbo.
L’approccio psicologico dovrà essere impostato sul sostegno, cercando di minimizzare la disgregazione causata dai cambiamenti nel comportamento della persona. L’atteggiamento dovrà essere diretto alla risoluzione dei problemi piuttosto che a darne una lettura in chiave catastrofica.
E’ opportuno non cercare di far ammettere al paziente i suoi problemi, perchè il negarli può essere il meccanismo di difesa più efficace che essi hanno a disposizione.
Considerando la grande difficoltà che il paziente demente presenta nel memorizzare nuove informazioni, è utile sostituire la rievocazione con il riconoscimento, quindi porre domande che includano la risposta, usare etichette per orientarsi, calendari e orologi ben evidenti e annotazioni collocate strategicamente. Inoltre non sempre questi pazienti sanno valutare i loro limiti e questo può costituire un pericolo; in tali situazioni è importante porre dei limiti senza però dimostrarsi troppo iperprotettivi.
E’ importante, ai fini di una buona alleanza terapeutica dall’inizio, rispettare ed empatizzare il bisogno del paziente di utilizzare il diniego e incoraggiarlo a raccontare storie della sua vita, quindi aiutandolo a rievocare ricordi significativi che cominciano ad affievolirsi (terapeuta come Io ausiliario). Teniamo sempre presente che, nonostante il grave impoverimento cognitivo, la persona demente può essere raggiunta a livello emozionale per molto tempo; il punto cardine è quello di fare il possibile per preservare l’autostima del paziente.

L’approccio terapeutico dovrà inoltre considerare le difficoltà che affrontano i familiari che si fanno carico di una persona demente al fine di orientarli verso il modo migliore di agire. Il focus d’intervento diventano loro, in quanto lottano con sentimenti di rabbia, colpa, dolore ed esaurimento di fronte al continuo declino del paziente. Gli interventi saranno per lo più diretti verso una ridefinizione dei ruoli nell’ambito del sistema familiare. L’aiuto al cambiamento del paziente richiede un cambiamento di tutti i membri del sistema al fine di trovare un nuovo equilibrio più adattivo.

Fonti Bibliografiche

•AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition, Text Revision). Washington, DC: American Psychiatric Association. Trad. it: DSM-IV-TR Manuale diagnostico-statistico dei disturbi mentali. Milano: Masson, 2001.
•Davison, G.C. & Neale, J.M. (2000). Psicologia Clinica, Bologna: Zanichelli.
•Fossi, G. & Pallanti, S. (1999). Psichiatria Elementare, Roma: Carocci.
•Gabbard, G.O. (2002). Psichiatria Psicodinamica, Milano: Raffaello Cortina.

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