Delirium

DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE

Il termine delirium deriva dal latino de= “da”, “fuori”, e lira= “solco”, “pista”; la parola significa quindi “uscire dal solco”, deviare da uno stato usuale (Wells e Duncan, 1980). Il delirium può venir chiamato anche sindrome confusionale acuta.

Il delirium viene descritto come un’Alterazione di coscienza (l’alterazione dello stato di coscienza può avere grado di compromissione variabile da lieve sino alla totale incoscienza del coma) ovvero una riduzione della lucidità della percezione dell’ambiente, associata ad una ridotta Capacità di focalizzare, mantenere o spostare l’attenzione.
Il delirium comporta una Modificazione cognitiva (quale deficit di memoria, disorientamento e alterazioni del linguaggio), o lo sviluppo di una alterazione percettiva che non risulta meglio giustificata da una preesistenza demenza, stabilizzata o in evoluzione.
L’alterazione si sviluppa in un breve periodo di tempo (generalmente di ore o giorni), e tende a presentare fluttuazioni giornaliere.
Quando vi è la dimostrazione, fondata sulla storia, sull’esame fisico, o sugli esami di laboratorio che il disturbo è causato dalle conseguenze fisiologiche dirette di una condizione medica generale, parliamo di Delirium Dovuto a una Condizione Medica Generale.

Il Delirium può essere Indotto da Sostanze: quando l’alterazione della coscienza e la modificazione cognitiva si sono sviluppati durante una Intossicazione da Sostanze o quando l’uso di farmaci è correlato eziologicamente al disturbo, parliamo di Delirium da Intossicazione da Sostanze.
Questa diagnosi viene usata al posto di una diagnosi di Intossicazione da Sostanze solo quando i sintomi cognitivi sono più intensi di quelli solitamente associati alla sindrome da intossicazione, e quando i sintomi sono sufficientemente gravi da giustificare un’attenzione clinica indipendente.
La stessa nota vale per il Delirium da Astinenza da Sostanze: quando vi è dimostrazione che i sintomi si sono sviluppati durante, o poco dopo, una sindrome da astinenza.

Il Delirium può essere Dovuto a Eziologie Molteplici, un esempio potrebbe essere un delirium dovuto sia ad encefalopatia epatica sia ad astinenza da alcool; in questo caso il clinico dovrebbe registrarli entrambi.

SINTOMATOLOGIA CLINICA

Il delirium è caratterizzato da insorgenza acuta con sintomi prodromici aspecifici quali irrequietezza diurna, ansietà, alterazione della concentrazione, ipersensibilità alla luce e ai suoni, insonnia, sogni vividi e incubi.
Nel delirium può essere molto difficoltoso impegnare i pazienti in una conversazione a causa della forte labilità attentiva e del pensiero frammnetato.
La persona appare smarrita e confusa, a volte può comparire disorientamento spazio-temporale o non riconoscimento delle persone ma la consapevolezza della propria identità è di solito intatta; altri disturbi possono riguardare le alterazioni del sonno-veglia.
Sono comuni deficit della memoria, soprattutto di quella a breve termine; sono anche frequenti disturbi dispercettivi con illusioni e allucinazioni uditive e visive, falsi riconoscimenti, misconoscimenti di oggetti di uso quotidiano confusi con insetti o con altri animali pericolosi o con strumenti di minaccia.
La persona può scambiare situazioni non familiari per situazioni familiari; per esempio affermare di essere a casa anzichè in ospedale.
I disturbi del pensiero sono caratterizzati da rallentamento, incoerenza e riduzione delle capacità di giudizio, e anche da deliri con idee di riferimento e persecutorie, seppur generalmente transitorie e poco organizzate; sebbene i deliri e le allucinazioni visive e miste visivo-uditive siano comuni, essi non sono sempre presenti.
Associate ai disturbi cognitivi e percettivi vi sono forti oscillazioni dell’attività e dell’umore, la persona in stato confusionale può presentarsi ipoattiva o letargica oppure iperattiva e passare bruscamente da uno stato all’altro. Lo stesso vale per lo stato emotivo: depressione, ansia, paura, collera, euforia, irritabilità rappresentano la forte instabilità emozionale.
E’ possibile osservare anche disfunzioni del sistema nervoso autonomo
come pallore, rossore, sudorazione, irregolarità cardiache, nausea, vomito, ipetermia.

DIFFUSIONE

Sebbene nell’anziano sia uno dei più frequenti disturbi mentali su base organica, il delirium è stato scarsamente studiato, e come la demenza viene spesso diagnosticato erroneamente (Knight, 1996). Il primo ostacolo da superare è sicuramente rappresentato dalla confusione terminologica, basti pensare che in letteratura si ritrovano più di trenta sinonimi di delirium (Liston, 1982).

Il delirium può presentarsi in persone di ogni età, ma è più comune nei bambini (a causa della fragilità del cervello immaturo) e negli anziani. Il 10-15% degli anziani ricoverati nei reparti di chirurgia sviluppa il delirium dopo aver subito un intervento chirurgico (Miller, 1981). La percentuale raggiunge il 30% dei ricoverati nelle unità coronariche e nei reparti di terapia intensiva o dei grandi ustionati, e nei pazienti dopo il coma o al risveglio dall’anestesia.
Il tasso di mortalità per il delirium è molto elevato: circa il 40% dei pazienti muore, o per la condizione che ha causato il delirium o per l’instaurarsi di un grave stato di astenia (Rabins e Folstein, 1982).

CAUSE

Le cause del delirium nell’anziano possono essere identificate in alcune categorie generali: intossicazione da sostanze e reazioni da astinenza da sostanze; squilibri metabolici e nutrizionali (come nel diabete non controllato e nelle disfunzioni tiroidee); stato infettivo o febbrile; disturbi neurologici e stress determinato da cambiamenti
relativi all’ambiente dove l’anziano vive (Knight, 1996).

Il delirium si verifica sovente in seguito ad intervento chirurgico; durante astinenza da sostanze psicoattive; e inseguito a trauma cranico o convulsioni.
Le condizioni mediche generali che comunemente causano delirium nella popolazione anziana sono: scompenso cardiaco congestizio, polmonite, infezione delle vie urinarie, cancro, disfunzioni epatiche o renali, malnutrizione, accidenti cerebrovascolari o ictus.

La causa singola che più spesso provoca il delirium nell’anziano sembra essere l’intossicazione da farmaci (Besdine, 1980; Lipowski, 1983); tuttavia spesso il delirium ha più di una causa (Sloane, 1980).
E’ bene quindi ribadire che qualunque processo, disturbo o agente che intacchi il SNC e causi una sofferenza diffusa può far insorgere una sindrome confusionale acuta.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE E TRATTAMENTO

L’anziano che presenta una compromissione cognitiva dovrà essere esaminato accuratamente allo scopo di individuare tutte le possibili cause reversibili del disturbo per poi essere trattato di conseguenza.
Una guarigione completa del delirium è possibile se la sindrome viene identificata correttamente e se la causa verrà quindi trattata in modo adeguato e tempestivo.
Lo stato confusionale acuto va distinto dalle altre sindromi mentali organiche, con particolar riguardo per la demenza; entrambe le condizioni infatti presentano significative alterazioni cognitive ma nella persona affetta da demenza i cambiamenti sono stabili e viene a mancare l’alterazione della coscienza.
In confronto agli altri disturbi psicotici invece prevale l’elemento confusionale rispetto agli altri aspetti psicopatologici.
Ai fini di un adeguato trattamento, e quindi, anche di una corretta diagnosi sarebbe utile e auspicabile insegnare alla famiglia di un anziano senile a riconoscere i sintomi del delirium e soprattutto la loro caratteristica di reversibilità; spesso infatti accade che i familiari interpretino l’insorgenza del delirium come un nuovo stadio di una condizione progressiva di demenza.

Fonti Bibliografiche

•AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition, Text Revision). Washington, DC: American Psychiatric Association. Trad. it: DSM-IV-TR Manuale diagnostico-statistico dei disturbi mentali. Milano: Masson, 2001.
•Besdine, R.W. (1980). Geriatric medicine: An overview. In C. Eisodorfer (Ed.), Annual rview of gerontology and geriatrics. New York: Springer.
•Davison, G.C. & Neale, J.M. (2000). Psicologia Clinica, Bologna: Zanichelli.
•Fossi, G. & Pallanti, S. (1999). Psichiatria Elementare, Roma: Carocci.
•Gabbard, G.O. (2002). Psichiatria Psicodinamica, Milano: Raffaello Cortina.
•Knight, B.G. (1996). Psychotherapy with older adults. 2nd ed. Thousand Oaks, CA: Sage.
•Lipowki, Z.J. (1983). Transient cognitive disorders (delirium and acute confusional states) in the elderly. American Journal of Psychiatry, 140, 1426-1436.
•Liston, E.H. (1982). Delirium in the aged. In L.E. Jarvik & G.W. Small (Eds.), Psychiatric clinics of North America. Philadelphia: Saunders.
•Miller, H.R. (1981). Psychiatric morbidity in elderly surgical patients. British Journal of Psychiatry, 128, 17-20.
•Rabins, P.V., & Folstein, M.F. (1982). Delirium and dementia: Diagnostic criteria and fatality rates. British Journal of Psychiatry, 140, 149-153.
•Sloane, R.B. (1980). Organic brain syndrome. In J.E. Birren & R.B. Sloane (Eds.), Handbook of mental health and aging. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
•Wells, C.E. & Duncan, G.W. (1980). Neurology for psychiatrist. Philadelphia: F.A. Davis.

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